PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1- Emitente

1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pública

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

2- Tipo de CAT

 

1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em:

I - EMITENTE

Empregador

3- Razão Social /Nome

4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

5- CNAE

6- Endereço - Rua/Av.

Complemento (continuação)

Bairro

CEP

7- Município

8-UF

9- Telefone

Acidentado

10- Nome

11- Nome da mãe

12- Data de nasc.

13- Sexo
1- Masc. 3- Fem.		 14- Estado civil
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado

15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão

16- UF

17- Remuneração Mensal

18- Carteira de Indentidade
 		Data de emissão
 		Orgão Expedidor
 		19- UF
 		20- PIS/PASEP/NIT
21- Endereço - Rua/Av/
Bairro
 		CEP
 		22- Município
 		23- UF
 		24- Telefone
25- Nome da ocupação
 		26- CBO
consulte CBO

27- Filiação à Previdência Social
1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial 8- Médico residente

28- Aposentado?
1- sim 2- não

29-Áreas
1- Urbana 2- Rural
Acidente ou Doença
30- Data do acidente
 		31- Hora do acidente
 		32-Após quantas horas de trabalho?

33- tipo
1-Típico 2- Doença 3- Trajeto

 34- Houve afastamento?
1-sim 2-não
35- Último dia trabalhado

36- Local do acidente
(1) em estabelecimento da empregadora; (2) em empresa onde a empregadora presta serviço; (3) em via pública; (4) em área rural; (5) outros.

37 - Especificação do local do acidente
 		38- CGC/CNPJ
 		39- UF
40-Municipio do local do acidente
 		41-Parte(s) do corpo atingida(s)
 		42- Agente causador
43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença
44- Houve registro policial ? 1- sim 2- não
45- Houve morte ? 1- sim 2- não
Testemunhas
46- Nome
47- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Bairro
 		CEP
 		48- Município
 		49- UF
 		Telefone
50- Nome
51- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Bairro
 		CEP
 		52- Município
 		53- UF
 		Telefone

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MÉDICO

Deve ser preenchido por profissional médico.

Atendimento
54- Unidade de atendimento médico
 		55-Data
 		56- Hora
57- Houve internação
1-sim 2- não

58- Duração provável do tratamento dias

 59- Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
1-sim 2-não
Lesão
60- Descrição e natureza da lesão
Diagnóstico
61- Diagnóstico provável
 		62- CID-10
63- Observações:


Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS

64- Recebida em
 		65- Código da Unidade
 		66-Número do CAT

Notas:
1- A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal.
2- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.

66- É reconhecido o direito do segurado a habilitacão de beneficio acidentario?
1.Sim 2.Não

67- Matricula do servidor

Matricula

_______________________________________
Assinatura do servidor

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO